佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)二科主任
近年來(lái)，急性心肌梗死的診斷和治療取得了重要進(jìn)展。急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀胸痛后應(yīng)盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療。縮短發(fā)病至就診的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善急性心肌梗死的預(yù)后。早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前對(duì)于急性心肌梗死開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈有如下方法：
急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)：
在有急診PCI（直接冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。
因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。若患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)首次就診至PCI的時(shí)間延遲<120 分鐘時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院，也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI。
溶栓治療：
溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使120分鐘內(nèi)不能轉(zhuǎn)至有急診PCI醫(yī)院的患者時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的急性心肌梗死患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于人院后溶栓。對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似 ；有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療。但目前我國(guó)大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)、效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。
CABG（冠脈搭橋術(shù)）
當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值 。